As diferentes faces da dor em reumatologia: fibromialgia e artrite reumatóide

As doenças reumáticas apresentam processos dolorosos muito controversos, como é o caso da  fibromialgia  . Em relação a esta doença, a posição dos reumatologistas tem sido tradicionalmente distante, em geral, mas eles devem aprender a manejá-la. Da mesma forma, em  doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas  , os efeitos da dor podem ter um efeito retardado além da lesão.

Para esclarecer, o  XLVII Congresso Nacional da Sociedade Espanhola de Reumatologia (  SER  )  organizou uma mesa sobre “As faces da dor na reumatologia”, na qual foram expostas duas doenças com perspectivas diferentes (fibromialgia e artrite reumatóide), mas com o complexidade da dor como um elo comum.

Evolução do conceito de fibromialgia

Javier Rivera  , do Serviço de Reumatologia do Hospital Geral Universitário Gregorio Marañón (Madri), abordou as novidades no diagnóstico e conceituação da fibromialgia ao longo dos anos.

Para explicar a evolução dessa doença, voltamos aos  anos 70, quando a fibromialgia era um “reumatismo psicogênico”  , ou seja, tinha origem psicológica. “Isso começou a mudar na década de 1980, quando passou a ser considerada uma doença de  dor crônica generalizada  ”, disse Rivera.

Em 1990, o pesquisador  Frederick Wolfe  estabeleceu os primeiros critérios de classificação para a fibromialgia: dor generalizada, com duração superior a 3 meses e presença de 11 dos 18 pontos dolorosos. Esses critérios serviram para “nomear a fibromialgia e abrir espaço para a patologia reumática”.

Em 2010, Wolf desenvolve novos critérios em que os  pontos de dor desaparecem por falta de sensibilidade  . Os novos critérios são: dor generalizada, índice de dor e sintomas (cansaço, sono e avalia a presença de outros sintomas somáticos).

Mais tarde, Wolfe modificou novamente esses critérios para melhorá-los e introduzir novos conceitos. Entre as novidades, os sintomas se reduzem a três fundamentais: dor de cabeça, dor no baixo ventre e depressão. “Aqui é criado um índice, a escala de sintomas da fibromialgia (escala de sintomas da fibromialgia), que é utilizada para estudos epidemiológicos”, comentou o médico.

Em 2016 Frederic Wolfe faz uma nova revisão e estabelece uma escala de dor diferente. O fato mais interessante que ele acrescenta é que pode haver  a presença de outras comorbidades  , ou seja, que a fibromialgia pode estar associada a outras doenças.

Na sequência destes critérios, surgiram outros, como  os critérios da AAPT  , que “são os mesmos com pequenas modificações” e onde as áreas de dor são definidas de forma diferente.

Dor na fibromialgia

Embora a fibromialgia seja considerada uma doença de dor crônica, ela  diferencia vários tipos de dor crônica  : problemas de dor facial, como dores de cabeça, dor visceral, síndrome do intestino irritável, dor abdominal primária, dor no assoalho pélvico, etc. . Muitos pacientes com fibromialgia apresentam muitos desses outros sintomas”, explicou Rivera.  

E é que a doença é muito  mais complexa do que apenas a dor crônica  . “É verdade que é uma doença de dor crônica, mas há outros sintomas que mostram um processo mais complexo do que simplesmente um processo de dor crônica”, disse ele. De fato, existe uma lista dos  41 sintomas mais frequentes  , mas outros podem ocorrer.

Atraso no diagnóstico

“Apesar de todos os critérios existentes,  ainda há um atraso no  diagnóstico”, lamentou Rivera. Para isso, explicou, foi criada uma série de questionários, principalmente na Atenção Básica (AP), para fazer uma triagem adequada do que é a fibromialgia. “O problema é que todos os médicos da atenção básica não conseguem controlar todos os questionários, todos os critérios e todas as doenças de todos os pacientes, então acabam não sendo úteis também.”

Rivera mencionou um estudo sobre a confiança do médico na fibromialgia que analisou várias variáveis: reconhecer os sintomas da fibromialgia, diferenciar os sintomas da fibromialgia de outras doenças e desenvolver um plano de tratamento. “O estudo mostra que  os reumatologistas são os mais especializados nessas áreas  ”, afirmou.

No entanto, Rivera queria enfatizar que o papel dos médicos de CP na fibromialgia é “bastante pequeno”, e que os psiquiatras nunca a consideraram uma doença psiquiátrica e “não se consideram qualificados para tratar esses pacientes”. Por isso, insistiu que  o diagnóstico continua sendo difícil, principalmente em CP  , primeira linha a que chega um paciente com fibromialgia. Isso, ele apontou, leva a dois problemas: subdiagnóstico e também sobrediagnóstico. “Neste último caso, acontece porque há dores que não são fibromialgia e às vezes não é feito um diagnóstico adequado.”

Da mesma forma, listou algumas das doenças que mais frequentemente foram  diagnosticadas como fibromialgia e não são  : astralgia mecânica degenerativa, problemas de tendinite, contraturas, astralgia associada a situações de menopausa e aquelas relacionadas à síndrome metabólica. “Tudo isso não é fibromialgia e  temos que saber diferenciar  , tanto os médicos do CP quanto os próprios reumatologistas”, declarou.

Artrite reumatóide, a causa mais comum de dor crônica

Por sua vez,  Enrique J. Cobos del Moral  , do Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Granada, enfocou a  artrite reumatóide  , uma doença autoimune, sistêmica e progressiva que consiste em um distúrbio inflamatório crônico.

É uma doença muito prevalente. “Na Espanha, há cerca de um quarto de milhão de pessoas e 20.000 novos casos são diagnosticados a cada ano. E a porcentagem aumenta à medida que a população envelhece. Além disso,  é uma das causas mais comuns de dor crônica entre a população mundial  ”, disse o especialista.

Também revelou que, na artrite reumatóide,  a dor é o sintoma mais “prevalente e incapacitante”  do ponto de vista do paciente. E a dor está intimamente relacionada às citocinas.

O papel das citocinas

“Uma das  razões pelas quais a inflamação dói  é devido a um problema puramente físico. Dentro das articulações existem muitas terminações nervosas e algumas delas produzem estímulos mecânicos, o que contribui para a dor”, explicou Enrique J. Cobos.

Além disso, existem  citocinas  , pequenas proteínas que são cruciais para controlar o crescimento e a atividade de outras células do sistema imunológico e das células sanguíneas. As citocinas têm, por um lado, um efeito indireto, ou seja, “podem promover a produção de certa vermelhidão inflamatória”. Mas eles também têm um efeito direto nos  nociceptores periféricos  (terminações que detectam a dor e a transmitem para outras áreas do sistema nervoso central).

“Os neurônios sensoriais periféricos são sensores de inflamação e possuem certa maquinaria molecular, receptores para muitas das citocinas que são muito  importantes nos distúrbios da dor inflamatória crônica  ”, concluiu.

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