Muerte abrupta de pacientes con dolor crónico. Debe ser consciente

El dolor intenso, independientemente de la terapia médica, puede causar una muerte repentina e inesperada. El paro cardíaco es la causa, y los médicos necesitan saber cómo detectar a un paciente de alto riesgo.
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Puede producirse una muerte repentina e inesperada en un paciente con dolor crónico grave y el evento terminal puede no estar relacionado con terapéutica médica. Afortunadamente, la muerte súbita no se observa con tanta frecuencia en pacientes con dolor como en años anteriores, muy probablemente debido a un mejor acceso a, al menos, algún tratamiento. Sin embargo, aún se produce una muerte súbita y los médicos necesitan saber cómo detectar a un paciente “en riesgo”.

La muerte súbita inesperada debido a un dolor intenso es poco apreciada, ya que muchos observadores aún ven el dolor severo como una molestia inofensiva en lugar de una potencial calamidad fisiológica. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente informa a su familia que se sienten más enfermos de lo normal y buscan alivio en la cama o en el sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o se encuentran colapsados ​​en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la pobre comprensión de la amenaza de muerte del dolor. En algunos casos, un paciente con dolor que estaba siendo tratado de manera apropiada con un opioide u otro agente con sobredosis o potencial de abuso ha muerto repentina e inesperadamente. Se encontraron drogas en los fluidos corporales después de la muerte,

Este artículo está destinado parcialmente a llamar la atención sobre el hecho de que el mero hallazgo de drogas abusivas en la autopsia no significa necesariamente que las drogas causaron la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido falsamente acusados ​​de causar muertes debido al sobretratamiento de drogas cuando, de hecho, el tratamiento insuficiente del dolor puede haber causado la muerte. Además, los niveles sanguíneos de opiáceos evaluados en la autopsia de un paciente que murió repentinamente se consideran con demasiada frecuencia sobredosis accidentales porque el patólogo no sabe que los pacientes con dolor crónico con una dosis estable de opiáceos pueden ser completamente funcionales con los niveles séricos de sus opiáceos prescritos tan lejos exceden los niveles letales en pacientes no tratados con opioides. 1

Aquí se presentan los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser acusados ​​falsamente de causar una muerte repentina e inesperada. Lo que es más importante, aquí se presentan algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte repentina e inesperada, de modo que se puede brindar un tratamiento de dolor más agresivo.

Una Breve Historia Anécdota
Como estudiante de medicina sénior en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, se me requirió tomar un preceptor rural con un médico rural. Al hacer nuestras visitas un día al asilo de ancianos del condado, escuché a la esposa de un granjero declarar: “el dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, repetidamente he escuchado que el dolor mató a un ser querido. El folclore menciona con frecuencia que las personas mueren “por”, así como también “en” el dolor. Sin embargo, hay pocos detalles escritos de estos eventos.

En los primeros años de mi práctica del dolor, que comencé en 1975, tuve varios pacientes que murieron repentina e inesperadamente. Esto rara vez me sucede hoy, ya que he aprendido a “esperar lo inesperado” y a identificar qué pacientes corren un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he revisado una serie de litigios y casos de mala praxis de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados ​​de prescribir o prescribir incorrectamente y causar una muerte repentina e inesperada, a pesar de que el paciente había tomado dosis estabilizadas de opiáceos y otras drogas durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró evidencia de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria). En los casos en que el médico fue acusado falsamente, el hallazgo posterior a la muerte de drogas abusivas en fluidos corporales causó un miembro de la familia,

Ajuste y causa Las
muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico por lo general ocurren en el hogar. A veces la muerte se encuentra en un hospital o centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría están demasiado enfermos como para dejar el hogar y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el inodoro justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte súbita e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar en cualquier momento, como pacientes con dolor que han muerto inesperadamente y de repente se han encontrado en el trabajo o en un automóvil.

En la mayoría de estos casos, la causa aparente de muerte es espasmo coronario y / o arritmia cardíaca que provoca paro cardíaco o asistolia, ya que no se ha encontrado una patología macroscópica consistente en la autopsia. 2-5  El paro cardíaco instantáneo parece explicar el colapso repentino o la muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo para defecar pueden ser factores de tensión cardíaca ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal e inmunosupresión puede ser la causa de algunas muertes repentinas.

Dos mecanismos de muerte cardíaca
El dolor intenso es un estrés horrible. 6,7  Las exacerbaciones graves del dolor, agudas o crónicas, hacen que el eje hipotalámico-pituitario-adrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en un esfuerzo por contener el estrés biológicamente. 8,9 Las  catecolaminas tienen un efecto de estimulación directo y potente sobre el sistema cardiovascular y producen una taquicardia e hipertensión graves. 10 Las frecuencias de pulso pueden aumentar a más de 100 latidos por minuto e incluso aumentar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, los brotes de dolor causan hiperactividad del sistema nervioso simpático autónomo, que agrega estimulación adicional a la taquicardia e hipertensión inducidas por catecolaminas. Los signos físicos de hiperactividad simpática y autónoma, además de taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (pupila dilatada), sudoración, vasoconstricción con extremidades frías, hiperreflexia, hipertermia, náuseas, diarrea y vómitos.

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