Abrupte dood van patiënten bij chronische pijn. U moet zich bewust zijn

Ernstige pijn, onafhankelijk van medische therapie, kan een plotselinge, onverwachte dood veroorzaken. Hartstilstand is de oorzaak en beoefenaars moeten weten hoe ze een patiënt met hoog risico moeten herkennen.
Beeldresultaat voor patiënt op ICU Bed

Plotselinge, onverwachte sterfte kan optreden bij een ernstige, chronische pijnpatiënt, en de terminale gebeurtenis kan niet gerelateerd zijn aan medische therapieën. Gelukkig is de plotselinge dood niet zo vaak waargenomen bij pijnpatiënten als in de afgelopen jaren hoogstwaarschijnlijk vanwege een betere toegang tot ten minste enige behandeling. Plotselinge dood doet zich echter nog steeds voor en beoefenaars moeten weten hoe ze een “at-risk” -patiënt kunnen herkennen.

Onverwachte, plotselinge sterfte als gevolg van ernstige pijn wordt slecht gewaardeerd, omdat veel waarnemers nog steeds ernstige pijn beschouwen als een onschadelijke overlast in plaats van een mogelijke fysiologische rampspoed. In veel gevallen, vlak voor de dood, informeert de patiënt zijn familie dat ze zich zieker voelen dan normaal en verlichting zoeken in hun bed of op hun bank. Helaas worden sommige van deze patiënten niet wakker. Andere patiënten sterven, zonder waarschuwing, in hun slaap of worden samengevouwen op de grond gevonden. De agressieve toxicologie en forensische procedures van de moderne geneeskunde na de dood hebben bijgedragen aan het slechte begrip van de dreiging van de dood van pijn. In sommige gevallen stierf een pijnpatiënt die op de juiste wijze werd behandeld met een opioïde of een ander middel met een overdosis of misbruikpotentieel plotseling en onverwacht. Medicijnen werden gevonden in lichaamsvloeistoffen na de dood,

Dit artikel is gedeeltelijk bedoeld om de aandacht te vestigen op het feit dat het louter vinden van abusabele drugs bij autopsie niet noodzakelijkerwijs betekent dat de drugs de dood veroorzaakten. Sterker nog, de medicijnen hebben de dood misschien uitgesteld. Sommige artsen zijn vals beschuldigd van het veroorzaken van sterfgevallen als gevolg van overbehandeling van drugs, terwijl onderbehandeling van pijn de dood mogelijk heeft veroorzaakt. Bovendien worden opioïde bloedspiegels beoordeeld bij autopsie van een patiënt die plotseling is overleden, maar al te vaak ten onrechte beschouwd als per ongeluk overdosis omdat de patholoog niet weet dat chronische pijnpatiënten met een stabiele dosis opioïden volledig functioneel kunnen zijn met serumniveaus van hun voorgeschreven opioïden die tot nu toe de dodelijke spiegels overschrijden bij opioïd-naïeve patiënten. 1

Gegeven hier zijn de mechanismen van een plotselinge, onverwachte dood bij pijnpatiënten en enkele beschermende maatregelen die behandelaars moeten nemen om te voorkomen dat ze valselijk worden beschuldigd van het veroorzaken van een plotselinge, onverwachte dood. Wat nog belangrijker is, zijn hier enkele klinische tips om de chronische pijnpatiënt te identificeren die een hoog risico op een plotselinge onverwachte dood heeft, zodat agressievere pijnbehandeling kan worden uitgevoerd.

Een korte anekdotische geschiedenis
Als een senior medische student aan de Universiteit van Kansas in de vroege jaren 1960, moest ik een landelijke preceptor nemen bij een plattelandsarts. Bij het maken van onze rondes op een dag naar het verpleeghuis van de county, hoorde ik een boerin verklaren: “Mijn moeder is gisteravond door pijn getroffen.” Sindsdien heb ik herhaaldelijk gehoord dat pijn een geliefde heeft gedood. Folklore vermeldt vaak dat mensen “sterven”, evenals “in” pijn. Er is echter weinig geschreven over deze gebeurtenissen.

In de beginjaren van mijn pijnpraktijk, die ik in 1975 begon, liet ik verschillende patiënten plotseling en onverwachts overlijden. Dit gebeurt mij vandaag zelden, omdat ik heb geleerd om “het onverwachte te verwachten” en om te identificeren welke patiënten een hoog risico lopen op een plotselinge dood. In de afgelopen jaren heb ik een aantal processen en wanpraktijken van plotselinge, onverwachte sterfgevallen bij chronische pijnpatiënten besproken. In sommige van deze gevallen werden artsen beschuldigd van over- of verkeerd voorschrijven en het veroorzaken van een onverwachte, onverwachte dood, ook al had de patiënt gestabiliseerde doseringen van opioïden en andere medicijnen gedurende langere tijd gevolgd. De autopsie toonde ook geen bewijs van longoedeem (een bepalend teken voor overdosis en ademhalingsdepressie). In gevallen waarin de arts ten onrechte werd beschuldigd, veroorzaakte het na het overlijden vinden van misbruikbare medicijnen in lichaamsvloeistoffen een familielid,

Vaststellen en veroorzaken van
onverwachte sterfgevallen bij patiënten met chronische pijn treedt meestal thuis op. Soms ligt de dood in een ziekenhuis of ontgiftingscentrum. De geschiedenis van deze patiënten is nogal typerend. De meesten zijn te ziek om van huis te gaan en veel tijd in bed of op een bank door te brengen. De dood treedt vaak op tijdens de slaap of wanneer de patiënt opstaat om naar het toilet te gaan. In sommige gevallen meldt de familie dat de patiënt net voor het instorten en overlijden een buitengewone hoeveelheid tijd op het toilet heeft doorgebracht. Plotselinge en onverwachte dood kan echter overal en altijd voorkomen, pijnpatiënten die onverwachts zijn gestorven en plotseling zijn gevonden op het werk of in een auto.

Coronaire spasmen en / of hartritmestoornissen die leiden tot hartstilstand of asystolie is de schijnbare doodsoorzaak in de meerderheid van deze gevallen, omdat er geen consistente, algemene pathologie is gevonden bij autopsie. 2-5  Directe hartstilstand lijkt een verklaring te zijn voor een plotselinge ineenstorting of de dood tijdens de slaap. Misschien kunnen constipatie en overbelasting om de ontlasting te passeren, cardiale spanningsfactoren zijn, omdat sommige pijnpatiënten tijdens de ontlasting sterven. Acute sepsis als gevolg van bijnierfalen en immuunsuppressie kan leiden tot enkele plotselinge sterfgevallen.

Twee mechanismen van cardiale dood
Ernstige pijn is een gruwelijke stress. 6,7  Ernstige pijnuitbarstingen, acuut of chronisch, veroorzaken dat de hypothalamus-hypofyse-bijnieras glucocorticoïden (cortisol, pregnenolone) en catecholamines (adrenaline en noradrenaline) produceert in een poging om de stress biologisch te beheersen. 8,9  Catecholamines hebben een direct, krachtig stimulerend effect op het cardiovasculaire systeem en resulteren in ernstige tachycardie en hypertensie. 10 Pulswaarden kunnen vaak oplopen tot meer dan 100 slagen per minuut en zelfs stijgen tot meer dan 130 slagen per minuut. De bloeddruk kan meer dan 200 mmHg systolisch en meer dan 120 mmHg diastolisch zijn. Naast de vrijgave van bijniercatecholamine veroorzaken pijnuitbarstingen overactiviteit van het autonome, sympathische zenuwstelsel, dat extra stimulatie toevoegt aan catecholamine-geïnduceerde tachycardie en hypertensie. Fysieke tekenen van autonome, sympathische overactiviteit, naast tachycardie en hypertensie, kunnen mydriasis (verwijde pupil), zweten, vasoconstrictie met koude ledematen, hyperreflexie, hyperthermie, misselijkheid, diarree en braken omvatten.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *